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電話アイコン使用中止のご予約

お客様立ち会いのもと、ガスの閉栓、最終分のガス料金のご精算をお願い致します。
下記フォームに必要事項をご記入のうえ、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

必須は必須項目です。必ずご記入をお願いします。

  • 【お問い合わせフォームに関する注意事項】

  • ●土・日・祝を除く、9:00~17:00の対応とさせていただきます。
  • ●本日より1週間以内のご予約はお電話にてお願い致します。(TEL:082-877-1485
  • ●お急ぎの場合やお時間のご相談、ご不明な点についてはお電話でお問い合わせください。

*重要*

保証金をお預けいただいている場合がございます。必ず下記をご確認下さい。

お名前必須
お客様コード ※検針票に記載の6桁の番号がお分かりの場合にはご記入ください。
ご連絡先必須 ※当日ご連絡のとれる電話番号
メールアドレス必須
ご希望の連絡方法必須
住宅の形態必須
ご住所必須 【数字は半角で入力してください】 -
建物名・お部屋番号 ※集合住宅を選択の場合は必ずご記入ください。 建物名
お引越先の住所必須 【数字は半角で入力してください】 -
閉栓ご希望日必須 希望日 希望時間帯 ※ご選択された時間内で、ご連絡さしあげて訪問いたします。
※「○時」というご指定は出来かねます。
※本日より一週間以内のご予約はお電話にてお願い致します。
お支払い方法必須 ※現在口座引落やクレジットカード引落のお客様も当日精算していただきます。 ※最終分は一般料金でのご請求となります。 (最終分:最後の検針日からガスをお止めする日までの期間)
その他、ご連絡事項等